Apziņas traucējumu līmeņi

Saskaņā ar A.N. Konovalova un T.A. Dobrokhotova (1998), kas izveidots, izmeklējot pacientus ar traumatiskiem smadzeņu ievainojumiem, izšķir 7 apziņas stāvokļa līmeņus: skaidru apziņu, mērenu apdullināšanu, dziļu apdullināšanu, stupors, mērenu komu, dziļu komu un termālo komu. Šo klasifikāciju var izmantot arī, lai diferencētu apziņas traucējumus citiem pacientiem ar neiroloģisku profilu, kā arī somatiskiem pacientiem ar neiroloģiskām komplikācijām..

Skaidra apziņa - visu garīgo funkciju drošība, galvenokārt spēja pareizi uztvert un izprast apkārtējo pasauli un savu “es”. Vadošās pazīmes ir modrība, pilnīga orientācija, atbilstoša reakcija.

Apdullināšana - apziņas nomākums, kam raksturīga mērena vai būtiska nomodā, miegainības līmeņa pazemināšanās, visu ārējo stimulu uztveres sliekšņa palielināšanās, garīgo procesu paātrināšanās, nepilnīgums vai orientācijas trūkums, ierobežoti attēlojumi. Tas notiek ar eksogēnām vai endogēnām intoksikācijām, ar smadzeņu traumu, paaugstinātu intrakraniālo spiedienu. Apdullināt var būt mērena vai dziļa.

Ar mērenu apdullināšanu tiek samazināta aktīva uzmanība, ir iespējams kontakts ar runu, dažreiz ir nepieciešams atkārtot jautājumu, atbildes uz jautājumiem ir kodolīgas. Pacients vēršas pie viņa spontāni vai nekavējoties atver acis. Motora reakcija uz sāpēm ir aktīva, mērķtiecīga. Tiek atzīmēts izsīkums, letarģija, sejas izteiksmju noplicināšanās, miegainība. Tiek saglabāta kontrole pār iegurņa orgānu funkcijām. Orientācija laikā, cilvēkiem un videi var būt nepilnīga, un tā rezultātā uzvedība dažkārt ir nesakārtota.Dziļās apdullināšanas gadījumos tiek novērota smaga miegainība, un runas kontakts ir ievērojami sarežģīts. Jautājumi un uzdevumi bieži ir jāatkārto. Pacients atbild uz jautājumiem ar izteiktu kavēšanos, biežāk monosilikā, ir iespējamas vajāšanas, veic tikai elementārus uzdevumus. Sāpju reakcija tiek koordinēta. Tiek izteikta dezorientācija. Tiek vājināta kontrole pār iegurņa orgānu funkcijām.

Stupors ir dziļa apziņas nomākšana, saglabājot koordinētas aizsargājošās motoriskās reakcijas un atverot acis, reaģējot uz sāpēm, patoloģisku miegainību, spontānumu. Pacients parasti atrodas aizvērtām acīm, neievēro verbālās komandas, nav kustīgs vai veic automatizētas stereotipiskas kustības. Kad tiek piemēroti sāpīgi stimuli, pacients attīsta koordinētas ekstremitāšu aizsargājošās kustības, kuru mērķis ir to novēršana, pagriešanās gultā, kā arī ciešanas no grimasēm un moans. Ir iespējams atvērt acis, reaģējot uz sāpēm, asu skaņu. Tiek saglabāti skolēnu, radzenes, rīšanas un dziļi refleksi. Tiek traucēta kontrole pār iegurņa orgānu funkcijām. Tiek saglabātas dzīvībai svarīgās funkcijas vai mēreni mainīts kāds no to parametriem.

Koma (no grieķu valodas. Kaķis - dziļš miegs) - apziņas izslēgšana ar pilnīgu uztveri par apkārtējo pasauli un sevi un citām garīgās aktivitātes pazīmēm, kamēr acis ir aizvērtas; paceļot pacienta plakstiņus, var redzēt fiksētu skatienu vai draudzīgas peldošās acs ābolu kustības. Nav garīgās aktivitātes pazīmju, gandrīz pilnībā vai pilnībā tiek zaudēta reakcija uz ārējiem stimuliem.

Koma var rasties akūti vai pakārtoti, pārdzīvojot apdullināšanas un stupora stadijas pirms tās. Ir ierasts izolēt komu smadzeņu limbiski-retikulāro daļu vai lielu smadzeņu garozas zonu iznīcināšanas dēļ (organiskā koma), un komu smadzeņu difūzu metabolisma traucējumu dēļ (vielmaiņas koma), kas var būt hipoksiska, hipoglikēmiska, diabētiska, somatogēna (aknu, nieru uc), epilepsijas, toksiskas (ārstnieciskas, alkoholiskas utt.).

Pēc klīniskā attēla smaguma izšķir 3 vai 4 komas grādus: saskaņā ar N.K. Bogolepovs (1962) ir 4 no tiem (mēreni izteikti, dziļi un termināli), saskaņā ar A.N. Konovalovs et al. (1985) ir 3. Jo dziļāka komas pakāpe un jo ilgāks tās ilgums, jo sliktāka ir prognoze. Cīņa par pacienta dzīvību I-II pakāpes komā var būt daudzsološa. Kopējais komas ilgums nepārsniedz 2-4 nedēļas. Ar ilgstošu komu rodas veģetatīvs (apallisks) stāvoklis vai pacients mirst.

Lai noteiktu komas cēloni, ļoti svarīga ir papildu informācija (no radinieku vārdiem, medicīniskiem dokumentiem utt.), Somatiskā stāvokļa novērtējums. Komas pakāpi galvenokārt nosaka vitālo funkciju stāvoklis - elpošana un sirds un asinsvadu sistēma, klīnisko un toksikoloģisko laboratorisko pētījumu rezultāti, EEG, CT vai MRI, CSF pētījumi. Neiroloģiskās izmeklēšanas laikā uzmanība jāpievērš skolēnu stāvoklim: viņu lielumam, vienmērīgumam, reakcijai uz gaismu; var būt svarīgs acu stāvoklis, kustību virziens un kombinācija, acs ābolu reakcija uz vestibulārā aparāta stimulāciju (okulo izmeklulārie kaloriju un okulocefālijas refleksi).

Klīniskā attēla pazīmes dažāda smaguma komā tiek sniegtas saskaņā ar A.N. Konovalova et al. (1985, 1998). Atkarībā no neiroloģisko traucējumu smaguma un ilguma, viņi izšķir šādas komas pakāpes: mērena (I), dziļa (II), termināla (III)..

Ar 1. pakāpes komu (mērenu komu) pacientu nevar pamodināt, viņš neatver acis, ar sāpīgiem kairinājumiem, viņam ir nesaskaņotas aizsargājošās kustības (parasti pēc ekstremitāšu atsaukšanas veida). Dažreiz ir iespējama spontāna motora nemiers. Skolēnu un radzenes refleksi parasti tiek saglabāti, vēdera refleksi ir nomākti, cīpslu refleksi ir mainīgi. Parādās mutes dobuma automātisma refleksi un patoloģiski pēdu refleksi. Norīšana ir ļoti apgrūtināta. Augšējo elpceļu aizsargrefleksi ir samērā saglabājušies. Sfinktera vadība ir traucēta. Elpošana un sirds un asinsvadu darbība ir samērā stabila, nedraudot novirzes.

EEG parāda mērenas difūzās izmaiņas neregulāra alfa ritma formā, lēna bioelektriskā aktivitāte.

II pakāpes komas (dziļas komas) gadījumos pacientam nav aizsargājošu kustību pret sāpēm. Uz ārējiem stimuliem nav reakcijas, tikai uz spēcīgiem sāpīgiem kairinājumiem var būt patoloģisks ekstensors, retāk ekstremitāšu fleksijas kustības. Tiek atzīmētas dažādas muskuļu tonusa izmaiņas: no ģeneralizētas hormetonijas līdz difūzai hipotensijai (ar disociāciju pa meningeālo simptomu ķermeņa asi: pakauša stīvuma izzušana ar atlikušo Kernigas sindromu). Tiek novērotas mozaīkas izmaiņas ādā, cīpslā, radzenē un zīlīšu refleksos (ja nav fiksētas mirdiāzes), pārsvarā to nomācot. Tiek saglabāta spontāna elpošana un sirds un asinsvadu darbība ar izteiktiem traucējumiem.

EEG alfa ritma nav, dominē lēna aktivitāte, lēni vai asi viļņu paroksizmāli uzliesmojumi tiek reģistrēti divpusēji, biežāk ar to pārsvaru smadzeņu pusložu priekšējās daļās..

III komas pakāpei (terminālai komai) ir raksturīga muskuļu atonija, arefleksija, divpusēja fiksēta mirdiāze, acs ābolu nekustīgums, kritiski dzīvībai svarīgu funkciju traucējumi, izteikti elpošanas vai apnojas ritma un biežuma traucējumi, izteikti tahikardija, asinsspiediens zem 60 mm Hg..

EEG reģistrē reti lēnus viļņus vai spontānu bioelektrisko aktivitāti. Vitālo funkciju uzturēšana ir iespējama tikai ar reanimācijas pasākumiem.

Glāzgovas skala, kas tika pieņemta 1977. gadā Starptautiskajā Traumatoloģijas kongresā Glāzgovā, tika izstrādāta, lai ātri tuvinātu pacienta ar traumatisku smadzeņu traumu vispārējā stāvokļa smaguma pakāpi. Acu atvērums tiek vērtēts punktos (spontāns - 4 punkti; skaņai - 3; sāpēm - 2; reakcijas trūkums - 1 punkts), runai (izvērsta spontāna runa - 5 punkti; atsevišķu frāžu izruna - 4; atsevišķu vārdu izruna, reaģējot uz sāpēm vai spontāni - 3; neskaidra murmšana - 2; runas reakcijas trūkums uz ārējiem stimuliem - 1 punkts) un kustībām (komandā veiktās kustības tiek novērtētas 6 punktos; kustības nosaka sāpju lokalizācija - 5; locekļa atsaukšana, reaģējot uz sāpēm - 4, patoloģiskās fleksijas kustības - 3, patoloģiskas pagarinājuma kustības - 2; motorisko reakciju trūkums - 1 punkts).

Pacienta stāvokli novērtē, katrā apakšgrupā nosakot punktus un tos summējot. Punktu summa zināmā mērā ļauj spriest par slimības prognozi.

Klasifikācija pēc A.N. Konovalova et al. labi korelē ar Glāzgovas komas skalu. Maksimālais daudzums Glāzgovas skalā var būt 15 punkti, un tas ir iespējams tikai ar skaidru prātu; 13–14 punkti norāda uz mērena apdullināšanas iespējamību; 10-12 punkti - par dziļu apdullināšanu; 8-9 punkti - par stuporu; 6-7 - mērenas komas gadījumā; 4-5 - dziļai komai, 3 punkti vai mazāk - terminālai komai.

Apdullināšanas stadija pēc komas

Mērena apdullināšana ir vienkāršākais apziņas nomākums. Tajā pašā laikā pacientam nedaudz palēninās kustības, runa, viņa seja nav izteiksmīga, tiek samazināta spēja aktīvai uzmanībai. Starp ārsta jautājumu un pacienta atbildi ir ilgstoša pauze. Tajā pašā laikā pacients ir orientēts uz savu personību un situāciju, pareizi novērtē situāciju slimnīcā, lai gan ir iespējamas kļūdas attiecībā uz orientāciju vietā un laikā. Šis stāvoklis parādās tūlīt pēc neliela ievainojuma, ilgst vairākas minūtes, un pēc tam pacients, šķiet, atdzīvojas. Runa un kustība paātrinās. Apdullināšanas (apsveikuma) periodā var būt daļēja amnēzija, kad pacienti nespēj reproducēt noteiktus notikumus.

Dziļo apdullināšanu raksturo miegainība, letarģija, runas un kustību palēnināšanās pēc traumas. Šajos gadījumos ir iespējama verbāla komunikācija ar pacientu, bet, lai no viņa saņemtu atbildes, ir nepieciešami vairāki jautājumu atkārtojumi, dažreiz patinot vai sāpīgi kairinot. Pacienta atbildes ir monosilbiskas (“jā”, “nē”). Bet pat tik ierobežots kontakts ļauj mums noteikt, ka pacients ir orientēts uz savu personību un situāciju, neprecīzi orientēts vidē, dezorientēts vietā un laikā. Viņa seja ir amātiska, viņa kustības ir dramatiski palēninātas. Pacients ar roku var nokļūt līdz sāpīga kairinājuma vietai, un tiek saglabāta koordinēta aizsardzības reakcija uz sāpēm. Tiek vājināta kontrole pār iegurņa orgānu funkcijām. Dziļas [apdullināšanas laikā notiek daļēja amnēzija: pacients nespēj reproducēt lielāko daļu notikumu, kas notika ap viņu, kamēr viņš bija šajā stāvoklī. Tikai daži notikumi tiek neskaidri atcerēti.

Stupors - dziļa apziņas depresija, kurā runas komunikācija ar pacientu nav iespējama. Tiek saglabātas koordinētas aizsardzības reakcijas - atverot acis sāpēm, skaņai un citiem kairinājumiem. Pacients ir miegains, atrodas aizvērtām acīm. Ar dažādu stimulāciju palīdzību to var novērst miegainības stāvoklī. Bet atdzimšanu ierobežo tikai acu atvēršana, aizsargājošu reakciju izpausmes. Iespējama sejas hiperēmija un paaugstināts sirdsdarbības ātrums kā reakcija uz mīļotā cilvēka balsi. Šajā stāvoklī pacients spēj lokalizēt sāpes (izstiepj roku uz kairinājuma vietas). Ārpus kairinājuma viņš nav kustīgs vai veic automatizētas stereotipiskas kustības. Ciešīgas sejas izteiksmes var parādīties, reaģējot uz sāpēm. Periodā ir izveidojusies pilnīga amnēzija (apsveikums). Tikai dažiem pacientiem ir izolētas fragmentāras atmiņas, kas savā secībā nav savienotas viena ar otru..

Komai ir trīs grādi atkarībā no tās dziļuma: mērena (I koma), dziļa (II koma) un termināla (III koma). Visos komas līmeņos tiek atzīmēta pilnīga samaņas izslēgšana: pacients neuzrāda nekādas garīgās dzīves pazīmes. Neatpazīstams ir raksturīgs: nav iespējams atvērt acis pat reaģējot uz spēcīgiem stimuliem. Periodā, kad atrodaties jebkura dziļuma komā, notiek pilnīga amnēzija. Bet starp [uzskaitītajām komas iespējām ir dažas atšķirības.

I komā tiek saglabāta reakcija uz sāpīgu kairinājumu. Reaģējot uz to, var atzīmēt aizsardzības fleksiju un pagarinājumu nekoordinētas, distoniskas kustības. Saglabāti skolēnu un radzenes refleksi, nomākti - vēdera, mainīga - cīpsla. Paaugstināti mutes dobuma automātisma refleksi un patoloģiskas pēdu reakcijas.

II komā nav reakcijas uz ārējiem stimuliem. Muskuļu tonusa izmaiņas ir dažādas (no hormetonijas līdz difūzai hipotensijai); meningeālajiem simptomiem var nebūt pievienots stīvs kakls, saglabājoties Kernigas simptomam. Samazināti vai vispār nav refleksu; mirdiāze var būt vienpusēja, tiek saglabāta spontāna elpošana un sirds un asinsvadu darbība (ar izteiktu to pārkāpumu).

III komā tiek novērota divpusēja fiksēta mirdiāze, izkliedēta muskuļu atonija, smagi dzīvības funkciju traucējumi, elpošanas ritma un elpošanas biežuma traucējumi, apnoja; asākā tahikardija, asinsspiediens zemākā kritiskā līmenī vai ar ierīces palīdzību netiek noteikts.

Neirotraumatoloģijas pasaulē Glāzgovas komas skala ir izplatīta ar kvantitatīvu apziņas nomākuma novērtējumu pēc trim parametriem: acu atvēršana (spontāna - 4 punkti, reaģējot uz skaņu - 3, uz sāpēm - 2, prombūtne - 1), runas reakcija (paplašināta orientēta - 5 punkti), sajaukts dezorientēts - 4, nesakarīga runa - 3, neskaidra runa - 2, prombūtne - 1), motora reakcija (komandas izpilde - 6 punkti, sāpju lokalizācija - 5, sāpju mazināšana - 4, patoloģiska fleksija - 3, patoloģiska pagarināšanās - 2, prombūtne - 1) Vissmagākie samaņas traucējumi ir novērtēti ar 3–7 punktiem (3 punkti ir III koma), vidēji - 8–12 punkti, viegli - 13–15 punkti..

Psihiatriem īpaši interesē iznākšanas no ilgstošas ​​komas stadijas ar pakāpenisku pacienta apziņas atjaunošanu. Šie posmi tika identificēti, ņemot vērā klīniskās un elektroencefalogrāfiskās [Dobrokhotova TA et al, 1985] un klīniskās un sindromoloģiskās pazīmes [Zaitsev OS, 1993].

Saistībā ar komu (I stadija) tika identificēta II pakāpe - acs atvere vai veģetatīvais stāvoklis; III posms - skatiena fiksēšana un izsekošana - akētiskais mutisms; GU stadija - tuvinieku diskriminācija - akētisks mutisms ar emocionālām reakcijām; V posms - runas izpratne un sekošana instrukcijām - mutisms ar runas izpratni; VI posms - paša runas aktivitātes atjaunošana - dezintegrācijas sindroms vai, precīzāk sakot, ilgstoši neesošas runas reintegrācija, VII posms - verbālās komunikācijas atjaunošana - amnestisks apjukums; VIII, IX un X stadijas - intelektuālās-mestiskās nepietiekamības, psihopātisko un neirozes līdzīgo traucējumu sindromi. 2 parādīts identificēto posmu salīdzinājums ar rādītājiem Glāzgovas komas skalā.

2. tabula. Psihiskās aktivitātes atjaunošanās posmi pēc ilgstošas ​​komas

Glāzgovas komas skala, punkti

Akinētiskais mutisms ar emocionālām reakcijām

Mutisms ar runas izpratni

Runas dezintegrācija (reintegrācija)

II un III stadija - veģetatīvais statuss un akētiskais mutisms - ir atgriezeniski stāvokļi pēc komomas. Viņu psihiatriskais pētījums ir grūts, jo šajos stāvokļos garīgās aktivitātes nav, un tas var ilgt 10–15 gadus. Var parādīties tikai sava veida garīgās aktivitātes “priekšgājēji” (daži visceroveģetatīvie procesi, skatiena fiksēšana, acu izsekošana utt.). Bet detalizētas zināšanas par šiem stāvokļiem ir vajadzīgas, lai izprastu garīgās dzīves atgriešanās iespēju un pacientu psihiatriskās rehabilitācijas pasākumu plānošanu.

Veģetatīvais statuss. Ar atgriezenisku veģetatīvo stāvokli saprot visceroveģetatīvo funkciju relatīvas stabilizācijas stāvokli, kas sākas pēc komas ar pirmo acu atvēršanu, iespēju būt nomodā un beidzas ar pirmo mēģinājumu salabot skatienu, un pēc tam sekot. Šo stāvokli E Kretschmers (1940) raksturoja kā "apallisko sindromu". Bet termins "veģetatīvais statuss" precīzāk atspoguļo stāvokļa klīnisko būtību un tā atgriezeniskumu [Plum F., Posner J., 1980].

Veģetatīvo stāvokli jau var atšķirt no komas.Šajā gadījumā ir svarīgi atteikties no tā negatīvajām īpašībām, kas ir tik izplatītas speciālajā literatūrā. Piemēram, autori atzīmē, ka pacients “nefiksē apkārtējos objektus; nereaģē uz zvaniem, zvaniem, pieskārieniem un optiskiem stimuliem; nav iespējams piesaistīt pacienta uzmanību, nav emocionālu reakciju; pacients nespēj runāt vai veikt mērķtiecīgas darbības; pacienti paliek "pilnīgi bezkontakta, nefiksē savu skatienu, nav iespējams noteikt augstākas garīgās funkcijas" [Mägi MA, 1969]. Pozitīvs raksturlielums ir noderīgāks, pat ja mēs runājam tikai par garīgās dzīves atsākšanas prognozētājiem (visceroveģetatīvo procesu normalizēšana, miega nomodā cikls, pēc tam skatiena fiksēšana, acu izsekošanas reakcijas utt.).

Ir svarīgi identificēt katru jauno simptomu. Veģetatīvā stāvokļa beigās spontānas kustības parādās bez viņu patvaļas pazīmēm. Pēdējais, kā jūs zināt, jau norāda, ka kustība kļūst par psihomotoru darbību (garīgais komponents šajā gadījumā tiek izteikts ar vēlmi pabeigt kustību, tās programmēšanu, mērķa apzināšanos un sasniegšanu, paredzot kustību rezultātus).

Veģetatīvā stāvokļa klīniskajā attēlā ir īpaši svarīgi identificēt "emocionālās reakcijas" pamatus. Pirmie, kas pamana, ir sāpju grimases vai ļoti vājš smaida līdzīgums (plaši atvērta mute ar mazkustīgu mēli, lūpas ar neizteiksmīgu izskatu, sejas izteiksmes). Pēc tam sejas izteiksme arvien vairāk saskan ar pacienta pieredzi: nozīmīgu lomu spēlē izskats, acu, lūpu muskuļu kustības.

Veģetatīvā stāvokļa apgrieztā attīstībā var izdalīt vairākus posmus..

Izkliedētu reakciju stadija ar īsiem nomodā periodiem, kad pacients atrodas ar atvērtām acīm. Modināšanas un miega periodu maiņa ne vienmēr sakrīt ar diennakts laiku, lai arī nomods biežāk tiek novērots dienas laikā. Acu āboli ir nekustīgi vai peldoši. Decerebrācijas pozīcija pārvēršas par atdalīšanu: pacienta rokas ir saliektas, nogādātas ķermenī, kājas nav atzītas. Tiek atzīmēta iekšējo, autonomo, motorisko un maņu reakciju sadrumstalotība. Ir iespējamas ekstrapiramidālas parādības, košļājamā, nepieredzējis, rīšanas kustības. Urinācija un defekācija notiek dažādos dienas laikos, iepriekš neizmainot pacienta stāvokli.

Jebkuras izmaiņas var vērtēt kā labvēlīgas pazīmes: palielinātas un biežākas košļājamās kustības, pieskaroties pacientam, haotisku kustību parādīšanās, reaģējot uz sāpēm, pēc tam novirzītas uz sāpju vietu. Tas nozīmē, ka pacienti izjūt sāpes, tas ir, tiek atdzīvināta maņu uztvere, kas inducē kustību - veidojas vienkāršākais sensora motora akts. Pēdējo var nosacīti uzskatīt par veģetatīvā stāvokļa I posma pabeigšanu.

Vienkāršāko maņu un motorisko reakciju reintegrācijas stadiju raksturo ilgstoši nomods. Izteiktāka miega ritma atbilstība - nomods dienā un naktī. Modināšanu var uzturēt, pagriežot pacientu, izmantojot tualetes procedūru, barojot un atkārtojot pacienta aicinājumus. Kustības, kas vērstas uz sāpju vietu, kļūst nemainīgas. Ir arī tikko pamanāmas pacienta reakcijas, reaģējot uz viņu aicinājumiem un tuvu cilvēku kustībām: sejas pietvīkums, palielināts sirdsdarbības ātrums un elpošana, pastiprināta košļājamā, nepieredzējis kustība, dažreiz pat īslaicīgas ciešanu grimases sejā, pēc tam elementāra vokalizācija (piemēram, mošana). Pirms urinēšanas ir arī zināms motora nemiers - ekstremitāšu locīšana un pagarināšana, sejas izteiksmju sasprindzinājums. Pakāpeniski šāda trauksme kļūst par normu, un saskaņā ar to personas, kas apkalpo slimu cilvēku, īpaši radinieki, domā par nepieciešamību nodrošināt urinēšanu. Tūlīt pēc tam pacienti “nomierinās”. Līdzīgas izmaiņas uzvedībā tiek novērotas, kad nepieciešams iztukšot zarnas. Sajūtas tiek pakāpeniski atdzīvinātas, ļaujot reaģēt uz vēlmi urinēt, tuvinieku balsīm un aizkustinājumiem (kamēr pacienti parāda spēju elementāri atšķirt pazīstamus un nepazīstamus cilvēkus). Vienlaicīgi ar aprakstītajām izmaiņām atgriežas dažas spontānas kustības, dažreiz stereotipiskas (piemēram, pacients vairākas reizes palaiž roku pār vēderu).

Par nosacītu šī posma pabeigšanas pazīmi var uzskatīt pacientu mīmiku, motoriskās reakcijas uz pacientam tuvu balsi un taktilo stimulāciju, kā arī spontānu kustību parādīšanos..

Vienkāršāko psihomotorisko un psihosensoro reakciju reintegrācijas posms. Šajā posmā dienas nomods kļūst garāks. Pastāv pastāvīga revitalizācija pirms urinēšanas un izkārnījumiem un mierīga pēc tām, kā arī ciešanu un reakciju uz skaņām atdarināšanas komponenti. Tāpat kļūst iespējams izraisīt noteiktas kustības (veicot masāžu, nospiežot uz noteiktām sejas vai roku daļām). Piemēram, pacients sāk pacelt pastāvīgi nolaistu galvu, kad viņi berzē, nospiež vai salocīt un atlocīt muskuļus apgabalā starp augšējo lūpu un degunu. Pacients atver muti, kad ar karoti pieskaras lūpām. Šī kustība, tāpat kā rīšana, notiek ātrāk, ja baro ar pārtiku, kuru pacients iepriekš devis. Kad ēdiens ir nepatīkams slimniekiem, reakcija kļūst citāda: parādās grimases, kas atgādina riebumu, ko dažreiz apvieno ar “hum”. Pirmās smakas un garšas atšķirības pazīmes parādās pakāpeniski. Pacientu šajā posmā jau var pamudināt veikt ēšanai nepieciešamās kustības (piemēram, ielieciet rokā maizes gabalu un ienesiet to mutē) un, atkārtojot tos, panāk to, ka pats pacients sāk veikt līdzīgas kustības. Pakāpeniski pacients sāk atšķirt ēdamos un neēdamos priekšmetus, pavadot atbilstošās reakcijas ar motoriskām darbībām. Spontānas kustības kļūst daudzveidīgākas, pakāpeniski iegūstot patvaļas īpašumu. Tātad pacients pieliek roku pie vaiga, deguna un izdara kustības, it kā kaut ko berzējot vai noņemot no sejas, deguna. Ir acs ābolu trīce, sejas pietvīkums, palielināts sirdsdarbības ātrums, kā arī elementāras sejas reakcijas, kad pacients dzird mīļotā balsi..

Veģetatīvā stāvokļa pēdējā posma pabeigšanu var uzskatīt par pirmo skatiena fiksāciju. Viņa ir īslaicīga. Skatiens parasti tiek fiksēts uz tuvu cilvēku, kad joprojām nav iespējams piestiprināt skatienu svešiniekam, kurš uzrunā slimu cilvēku, bet viņš ātri tiek izsmelts un kļūst nekontrolējams. Nākotnē skatiena fiksācijas epizodes kļūst arvien biežākas un pagarinās. Pacienta skatiens apstājas jau uz sveša cilvēka. Skatiena izsekošana tiek atjaunota vēlāk. Veģetatīvā stāvokļa beigās maņu uztveres atjaunošanas pazīmes ir īpaši pārliecinošas: atšķirība starp tuviem un nepazīstamiem cilvēkiem. Iepriekš izkaisītās visceroveģetatīvās, maņu un motoriskās reakcijas tiek integrētas holistiskos psihosensoriski-psihomotoros aktos, kur ir ieskicēts faktiskais garīgais komponents. Lai arī līdz šim miega - nomodā ritms jau var pilnībā sakrist ar dienas un nakts laiku, nomodā "kvalitāte" joprojām ir tālu no normālas, jo nav brīvprātīgas darbības, tā ir tālu no normālas un miega struktūra.

Ārstam vajadzētu būt idejai par veģetatīvā stāvokļa perioda ilgumu un iespēju vairāk vai mazāk pilnīgu garīgās aktivitātes atjaunošanu. Šajā sakarā ir diezgan atšķirīgi novērojumi..

R. Braakmans et al. (1988) atklāja veģetatīvo stāvokli pēc 1 mēneša 140 no 1373 pacientiem ar smagu traumatisku smadzeņu traumu. No tiem 71 cilvēks nomira, statuss turpinājās 15, smaga invaliditāte attīstījās 37, "mērena invaliditāte vai atveseļošanās" - 14 pacientiem (10%) nebija informācijas par 3 pacientiem. K. Andrews (1993) atzīmēja atšķirīgu "atveseļošanās līmeni" attiecībā uz pacientu "atkarību" vai "neatkarību"; no 11 pacientiem ar veģetatīvo statusu vairāk nekā 4 mēnešus tikai 2 pacienti kļuva "neatkarīgi". Aprakstīti arī citi gadījumistiski novērojumi. Tādējādi V. F. M. Arts et al. (1985) aprakstīja 18 gadus veca pacienta novērošanu, kurš 2,5 gadus bija veģetatīvā stāvoklī un kurš pēc tam piedzīvoja “negaidītu uzlabojumu”; veģetatīvajam stāvoklim sekoja 5 dienu koma (5 punkti Glāzgovas komas skalā, t.i., dziļa koma). Paciente 12 dienas vēlāk atvēra acis, sāka pagriezt galvu redzes, dzirdes stimulu virzienā, viņai bija peldošas acu kustības, ar sāpīgiem kairinājumiem - ciešanu grimase, palielināta elpošana un pulss. Šis stāvoklis ilga apmēram 2 gadus. Pēc 2,5 gadiem viņa sāka kustināt kreiso kāju un pamāja ar galvu, pēc 3,5 gadiem parādīja skaidru reakciju uz mīļajiem, pēc 5 gadiem - “aktīvu interesi par vidi” (atzīti radinieki un draugi) un “paaugstinātu emocionālo labilitāti”, pēc 5 gadu novērošanas, viņa tiek raksturota kā “apzinīga”, “spējīga koncentrēt uzmanību un nodibināt kontaktu”, taču disfonijas dēļ viņai bija ierobežota “verbālā producēšana”, viņas pagātnes atmiņa bija traucēta. Autori to uzskata par ļoti retu, kas notiek "kā izņēmums", lai pilnībā atgūtu "garīgās spējas". Visbiežāk tiek novērota dziļa invaliditāte.

Akinētiskais mutisms būtībā ir viens no mutisma variantiem. Papildus tā veidiem, kas izcelti tabulā. 15 (II I – V posms), tiek novērots arī hiperkinētisks mutisms, bet galvenais ir akinetiskais mutisms.

Akinētiskais mutisms ir pārejošs stāvoklis, ko raksturo akinēzija un mutisms ar iespēju fiksēt un izsekot, beidzot ar motoriskās aktivitātes atjaunošanu, runas izpratni un paša runas aktivitāti vai afāzijas identificēšanu..

Termins "akinetic mutism" ir pārcelts uz neirotraumatoloģiju no neiroķirurģijas. To atzīmē 3. kambara audzējos. Traumatisks akinētiskais mutisms krasi atšķiras no pēdējās ar tā izpausmi pēc ilgstoša garīgo procesu prombūtnes; tas ir mazāk diferencēts, bet tā izskats ir prognostiski labvēlīgs turpmākai garīgai atveseļošanai

Parasti var izdalīt 2 akinetiskā mutisma posmus: runas izpratnes atjaunošana un pašas runas atjaunošana.

Runas izpratnes atjaunošanas posms. Pacienti guļ ar atvērtām acīm, pagriež galvu skaņas vai gaismas virzienā. Viņiem ir pastāvīga skatienu fiksēšana un izsekošana. Posms beidzas ar runas izpratnes pirmo izpausmi. Pierādījumi, ka pacients saprata viņam adresētos vārdus, ir sejas izteiksmes izmaiņas, kas atbilst dzirdētā un saprastā saturam, vārdos izteikta pieprasījuma izpilde, piemēram, kratot ārsta roku. Bet pirmo reizi šis lūgums tiek izpildīts tikai atvieglotos apstākļos: ja ārsts pieliek roku pie pacienta rokas un ieliek plaukstu. Tad uzdevumi tiek izpildīti ātrāk un bez apstākļu atvieglošanas. Pieejama arī sarežģītāku komandu izpilde. Kustības kļūst ātrākas. Adresētās runas izpratnes atjaunošana norāda uz sensoro afāzijas neesamību..

Savas runas atjaunošanas posms. Pacienti var veikt arvien daudzveidīgākas kustības. Posms beidzas ar pirmo vārdu izrunu. Tas reti notiek spontāni, biežāk tas notiek, reaģējot uz ārsta lūgumu pateikt vārdu. Pirmais izteikums nav skaidrs. Tikai ar netiešu zīmju palīdzību var uzminēt, kādu skaņu pacients teica vai kādu vārdu viņš teica. Turklāt skaņu un vārdu izrunāšanas epizodes kļūst arvien biežākas, pacienti sāk runāt spontāni, bez stimulējošām sekām. Frāza runa kļūst iespējama. Tā rezultātā tiek izveidots runas kontakts ar pacientu, kas ļauj objektīvi novērtēt viņa apziņas stāvokli. Līdz ar runas aktivitātes atjaunošanu paplašinās arī brīvprātīgās motoriskās aktivitātes formas. Motora izturēšanās kļūst tuvu sakārtotai. Ja tiek ietekmēts kreisais frontotemporalais reģions, afāzija tiek diferencēta..

Papildus akinētiskajam mutismam tajā pašā stadijā var rasties arī hiperkinētisks mutisms. Šajā gadījumā mēs runājam par stāvokli, ko raksturo mutisma un hiperkinēzijas (motora uzbudinājuma) kombinācija. No aprakstītā A.S. Šmēriāna (1949) hiperkinētisko apjukumu, hiperkinētisko mutismu raksturo tas, ka nav apziņas un runas satura, tas ir, saziņas instrumenta. Biežāk tas tiek novērots ar dominējošu smadzeņu labās puslodes bojājumu..

Motora uzbudinājums ir stereotips un tiek izteikts, atkārtojot tās pašas kustības desmitiem un simtiem reižu. Tātad pacients paceļ galvu un ķermeņa augšdaļu virs spilvena, nokrīt uz tā, nolaiž galvu uz gultas malas un atkal to paceļ. Pacēluši ar paceltu galvu pacienti veic apļveida kustības.Šāds uztraukums pacientu nogurdina. Izsmelts un bāls, viņš kādu laiku guļ nekustīgs. Pēc īsas pauzes viņš atkal atkārto tās pašas kustības. Koriģējoša runas ietekme uz pacientu nav pieejama. Trauksmes un miera cikla inversija joprojām ir raksturīga. Īpaši uztraukums pastiprinās vakara un nakts stundās (no rīta un pēcpusdienā pacienti ir mierīgi).

Hiperkinētiskajā mutismā, tāpat kā akinetiskajā mutismā, izšķir divus posmus: runas izpratnes atjaunošanu un savas runas atjaunošanu. Pirmais posms sākas ar epizodi, kad pacients saprot verbālo vēršanos pret viņu un mēģina izpildīt lūgumu. Parasti līdz ar runas izpratnes atjaunošanu vājinās motora uzbudinājums, pacienta uzvedība kļūst kontrolējamāka, tuvu sakārtotai. Otrā posma sākums attiecas uz pirmajiem mēģinājumiem izrunāt skaņas un vārdus, reaģējot uz ārsta lūgumiem; turklāt šie mēģinājumi ir spontāni. Ja nav afāzijas, runas aktivitātes mēģinājumi kļūst biežāki, parādās frāzes runa. Bieži vien pirmā un otrā posma sākums sakrīt.

Akinētiskā un hiperkinētiskā mutisma pabeigšana nozīmē akinēzijas vai hiperkinēzijas un mutisma izzušanu. Pēc viņu pārejas tiek atrasti dezintegrācijas un apziņas reintegrācijas sindromi..

Runājot par apziņas sabrukšanas sindromiem mūsdienu neirotraumatoloģijā, tiek ņemti vērā traucējumi, kas rodas pēc apdullināšanas vai stupora vieglas un vidēji smagas pakāpes smadzeņu traumas akūtā periodā.

Terminu "reintegrācija" lieto, lai apzinātos apziņas stāvokļus, kas atjaunojas pēc ilgstošiem zaudējumiem ilgstošas ​​komas dēļ. Reintegrācija sākas ar apjukuma stāvokļiem, tāpēc pēdējais izskats ir prognostiski labvēlīgs. Pēc tā vairāk vai mazāk pilnīga apziņas atjaunošana kļūst reāla..

APZINĀŠANAS PĀRKĀPUMI

APZINĀJUMA IZMAIŅAS

Produktīvās formas attīstās uz nomodā fona, un tām raksturīga garīgo funkciju izjukšana, kropļota vides un savas personības uztvere. Parasti tos nepavada fokālie simptomi. Vai ir garīgās slimības izpausme. Izmainītās apziņas stāvokļus raksturo īsāks ilgums un vairāk atgriezeniski nekā apziņas apspiešana. Vienīgais apziņas izmaiņu veids, kas rada tūlītējus draudus dzīvībai, ir alkoholiskais delīrijs.

• Delīrijs ir akūti rodas asas apziņas mākoņi ar lielu dezorientāciju vidē un paša personībā. Trauksme, bailes, motora uzbudinājums, halucinācijas, spilgti maldīgi pārdzīvojumi. Notikušais tiek amnestēts. Visizplatītākā forma ir alkoholisks delīrijs (iepriekš aprakstītās izmaiņas apziņā + paaugstināts asinsspiediens, hipertermija, tahikardija, krampji).
• Oneiriskais stāvoklis - fragmentāra pacienta reālās situācijas atspoguļojuma kombinācija ar spilgtiem fantastiskiem pārdzīvojumiem, bieži pacients nespēj atšķirt sapņus no reāliem notikumiem.
• Amencija (Korsakova sindroms) - rupja dezorientācija, grūtības intelektuālajos procesos. Pacienti uztver atsevišķus objektus, nevar novērtēt vidi kopumā. Satraukuma, motora uzbudinājuma stāvoklis pārmaiņus ar letarģiju, apātiju.
• Krēslas apziņas traucējumi - pēkšņa dezorientācija, biedējošas halucinācijas, dusmas, bailes, uzbudinājums ar agresiju. Darbības var būt mērķtiecīgas, bet bez izpratnes par vidi un savām darbībām. Tendence uz destruktīvām un vardarbīgām darbībām. Pilnīga notikumu amnēzija krēslas laikā. Raksturīgs hroniskas epilepsijas gadījumā.
• Psihomotorā uzbudinājums ir biežākā izpausme - “automatizēti žesti” - glāstīšana, berzēšana, atsevišķu ķermeņa daļu saspiešana, loksņu vilkšana, neesošu priekšmetu noņemšana no sevis, “satveršanas simptoms” utt..

Apziņas apspiešana

Neproduktīvām formām raksturīgs garīgo aktivitāšu deficīts, nomods līmeņa pazemināšanās, intelektuālo funkciju un fizisko aktivitāšu nomākums. Apziņas depresija ir akūtu neiroloģisku slimību izpausme. Apziņas depresija, kā likums, rodas morfoloģisku un pēkšņu smadzeņu metabolisma izmaiņu dēļ, un to papildina dzīvībai svarīgo orgānu darbības traucējumi..

• Apdullināšana - izpaužas kā domāšanas un runas palēnināšanās, nepietiekama notiekošā uztvere un vērtējums, samazināta uzmanība, smags izsīkums, miegainība.
• Stupors ir asa garīgās aktivitātes nomākums. Pacients gandrīz nav noņemts no stupora stāvokļa, atbildot uz atkārtotiem izsaukumiem, viņš gandrīz neatver acis, bet kontakts ir gandrīz neiespējams. Biežas automātiskas žestus, nepieredzējis un satveršanas refleksus.
• Koma - pilnīgs samaņas zudums, reakcijas trūkums uz jebkādiem ārējiem stimuliem. Neiroloģiskajā praksē ieteicams sadalīt trīs komas kategorijās:

1. Koma, ko izraisa straujš intrakraniālās telpas samazināšanās (smadzeņu asiņošana, smadzeņu infarkts, abscesi, intracerebrālas, epi-, subdurālas hematomas). Šajā kategorijā ir izteikti fokālie simptomi..
2. Koma, ko izraisa eksogēna intoksikācija (alkohols, barbiturāti, antidepresanti, oglekļa monoksīds utt.), Smagi vielmaiņas traucējumi (hipoksija, diabēts, sirds un asinsvadu, nieru, aknu mazspēja), vispārējas infekcijas utt. - šajā kategorijā - kā parasti, nav fokālās simptomatoloģijas.
3. Koma ar subarachnoidālu asiņošanu, smagām meningīta vai encefalīta formām - šajā kategorijā, pirmkārt, - meningeāla simptomi mazākā mērā (vai vispār nav) fokusa pakāpe un samaņas depresijas dinamika - svarīgs kritērijs, lai novērtētu smadzeņu bojājuma smagumu un terapijas efektivitāti.

Apdullināšanas stadija pēc komas

Pēc apziņas traucējumu dziļuma var atšķirt šādus stāvokļus.

Nedzirdīga

Apdullināšana ir apziņas traucējumi, kam raksturīgas šādas pazīmes: ierobežota verbālā kontakta saglabāšana, ārējo stimulu uztveres sliekšņa palielināšanās, paša aktivitātes samazināšanās. Ar dziļu apdullināšanu ir miegainība, dezorientācija, tikai vienkāršu komandu izpilde. Apdullināšanu var apvienot ar halucinācijām, delīriju un adrenerģiskas aktivizācijas simptomiem (mirdiāze, tahikardija, trīce, paaugstināts asinsspiediens utt.), Kas veido delīrija klīnisko ainu. Biežākie pēdējo cēloņi ir alkohola lietošana, paaugstināta ķermeņa temperatūra, intoksikācija ar psihostimulatoriem - sidnofēnu utt., Ieskaitot antidepresantus ar psihostimulējošām īpašībām (melipramīns utt.) Vai nomierinošos līdzekļus (benzodiazepīni, barbiturāti utt.).

Sopora

Stupors - apziņas izslēgšana, ko raksturo koordinētu aizsardzības reakciju saglabāšana, acu atvēršana, reaģējot uz sāpēm, skaņu un citiem stimuliem, neregulārs īslaicīgs minimāls verbāls kontakts - pacients atver acis pēc ārsta pieprasījuma, paceļ roku utt. Pārējā laikā komandas netiek izpildītas. Saglabāti refleksi.

Koma - pilnīga apziņas izslēgšana - tiek sadalīta trīs grādos.

Pirmās pakāpes koma (koma I, mērena koma): nav koordinētu reakciju uz ārējiem stimuliem, tiek saglabātas tāda veida aizsargājošas nesaskaņotas reakcijas (piemēram, motora nemiers, reaģējot uz sāpīgu kairinājumu, kājas izliekums, reaģējot uz pēdas injekciju, utt.). Acis neatveras sāpīgiem kairinājumiem. Tiek saglabātas skolēnu reakcijas uz gaismas un radzenes (radzenes) refleksiem. Rīšana ir apgrūtināta. Klepus reflekss ir samērā saglabājies. Parasti tiek iedarbināti dziļi refleksi.

Otrās pakāpes koma (II koma, dziļa koma) ir raksturīga ar to, ka nav nekādu reakciju uz jebkādiem ārējiem stimuliem, samazinātu muskuļu tonusu vai hormonu ražošanu (periodisks īslaicīgs muskuļu tonusa pieaugums visās vienas puses ekstremitātēs vai ekstremitātēs, izraisot to sasprindzinājumu). Visi refleksi (skolēnu, radzenes, dziļi utt.) Ir strauji samazināti vai vispār nav. Saglabāta spontāna elpošana, kaut arī tā ir traucēta (viļņiem līdzīgs elpas trūkums, tahikona, elpceļi Šyne-Stokes elpošana utt.), Kā arī sirds un asinsvadu sistēmas darbība (tahikardija, asinsspiediena pazemināšanās utt.).

Trešās pakāpes komai (III koma, transcendentāla koma) ir raksturīga mirdiāze, pilnīga arefleksija, muskuļu hipotonija, traucētas dzīvībai svarīgās funkcijas (asinsspiediens ir kritisks vai nav nosakāms; elpošanas traucējumi līdz pat apnojai)..

Depresijas sindromi

Apziņas traucējumi tiek izteikti kvantitatīvās un kvalitatīvās izmaiņās.

Apziņas traucējumu (apspiešanas) kvantitatīvajos sindromos ietilpst: apdullināšana, stupors, kam.

Kvantitatīvie apziņas traucējumi (apziņas nomākums) attīstās smadzeņu morfoloģisko vai izteikto metabolisma izmaiņu dēļ, un tos papildina nomods, motoriskās aktivitātes, intelektuālo funkciju līmeņa pazemināšanās līdz pilnīgai depresijai un apziņas pārtraukšana..

Satriecoši

Apdullināšana - samaņas samazināšanās, kurā tiek uzturēts ierobežots verbāls kontakts ar upuri, ņemot vērā ārējo stimulu uztveres sliekšņa palielināšanos un paša garīgās aktivitātes samazināšanos..

Mērenu apdullināšanu papildina garīgās aktivitātes palēnināšanās, grūtības, izsīkums, spēju aktīvi pievērst uzmanību samazināšanās. Runas kontakts ar upuri tiek saglabāts, bet atbildes uz jautājumiem seko ar nokavēšanos, dažreiz ir nepieciešams atkārtot jautājumu vai cietušajam samaksāt, ko viņš komandas izpilda pareizi, bet lēnām. Pacients ir letarģisks, ātri izsmelts, sejas izteiksme ir izsmelta, motora reakcija uz sāpēm ir mērķtiecīga, tiek saglabāta orientācija uz viņa personību, orientācija apvidū un, jo īpaši, laika gaitā var tikt traucēta.

Dziļu apdullināšanu pavada pastāvīga miegainība ar retām motoriskās aktivitātes epizodēm, asas garīgās aktivitātes grūtības. Runas kontakts ar upuri ir krasi sarežģīts, atbildes var iegūt tikai pēc neatlaidīgiem aicinājumiem, tie ir monosilbiski - "jā", "nē", savukārt cietušais spēj sniegt savus datus: vārdu, vecumu. Ir iespējama vairāku vārdu atkārtošana. Upuris spēj veikt elementāras komandas: atvērt acis, parādīt mēli utt. Tiek saglabāta koordinētā aizsardzības reakcija uz sāpēm, taču nav laika un vietas orientācijas.

Nubilācija (apziņas duļķainība) - nelielā apdulluma pakāpē var novērot apdullināšanas pirmajos posmos, kas atgādina vieglas alkohola reibuma stāvokli - cietušajam ir neuzmanība, apziņas labilitāte, apjucis uzmanība, savukārt cietušais var sniegt atbildes uz jautājumiem pēc laika un nepiemēroti..

Miegainība (pusmiegs) ir apdullināšanas veids, kam raksturīgas minimālas fiziskās aktivitātes. Upuris ir nekustīgs ar aizvērtām acīm, nesniedz sūdzības, runas kontakts ir minimāls, tikai ar pastāvīgu ārēju ietekmi. Pacients sniedz pareizas atbildes uz vienkāršiem jautājumiem, bet nesaprot sarežģītus jautājumus. Pacientu uz pastāvīgu ārēju stimulu palīdzību uz neilgu laiku var noņemt no šaubu stāvokļa..

Avārijas apdullināšanas atvieglojums:

• Pamatslimības ārstēšana.
• Elektrolītu metabolisma normalizēšana, dehidratācijas pazīmju novēršana, ja tāda ir.
• Skābes bāzes stāvokļa normalizēšana.
• Detoksikācijas terapija.
• Smadzeņu metabolisma procesu normalizēšana. Šim nolūkam tiek izrakstītas nootropiskas zāles..

Sopora

Stupors ir dziļa apziņas depresija, kurā upuris saglabā koordinētas aizsardzības reakcijas, atverot acis, reaģējot uz stimuliem. Upuris atrodas aizvērtām acīm, ir iespējams uz īsu brīdi viņu izvest no miegaina stāvokļa. Šajā gadījumā pacients ir nekustīgs vai veic automātiskas stereotipiskas kustības, izstiepj roku uz sāpīga kairinājuma piemērošanas vietu, iespējams, ka ciešanas sejas izteiksme parādās kā reakcija uz sāpju reakciju.

Koma - pilnīga apziņas izslēgšana bez jebkādām garīgās dzīves pazīmēm, kamēr cietušo nevar noņemt no šī stāvokļa ar jebkādu garīgās aktivitātes pazīmju parādīšanos.

• Mērena koma (I koma) - cietušais saglabā reakciju uz sāpīgiem stimuliem (distoniska rakstura izliekumiem un pagarinājuma kustībām), kamēr aizsargmotora reakcijas netiek koordinētas, pacients neatver acis, tiek saglabāti skolēnu un radzenes refleksi, vēdera refleksi ir nomākti, cīpslu refleksi ir mainīgi. Paaugstināti patoloģiski pēdu refleksi un mutes automātisma refleksi.
• Dziļa koma (II koma) - nav reakcijas uz ārējiem stimuliem, tiek novērotas dažādas muskuļu tonusa izmaiņas, tiek saglabāta spontāna elpošana un sirds un asinsvadu darbība ar izteiktiem traucējumiem.
• Terminālā koma (III koma) - divpusēja mirdioze, izkliedēta muskuļu atonija, smagi dzīvības funkciju traucējumi, elpošanas ritma un biežuma traucējumi, apnoja, tahija vai bradikardija, asinsspiediens netiek noteikts.

Apziņas traucējumi: apdullināšana, stupors, koma. Hronisks veģetatīvais stāvoklis, smadzeņu nāve. Pacientu vadības principi komā.

Apdullināšana ir apziņas traucējumi, kam raksturīgas šādas pazīmes: ierobežota verbālā kontakta saglabāšana, ārējo stimulu uztveres sliekšņa palielināšanās, paša aktivitātes samazināšanās. Ar dziļu apdullināšanu ir miegainība, dezorientācija, tikai vienkāršu komandu izpilde. Apdullināšanu var apvienot ar halucinācijām, delīriju un adrenerģiskas aktivizācijas simptomiem (mirdiāze, tahikardija, trīce, paaugstināts asinsspiediens utt.), Kas veido delīrija klīnisko ainu. Biežākie pēdējo cēloņi ir alkohola lietošana, paaugstināta ķermeņa temperatūra, intoksikācija ar psihostimulatoriem - sidnofēnu utt., Ieskaitot antidepresantus ar psihostimulējošām īpašībām (melipramīns utt.) Vai nomierinošos līdzekļus (benzodiazepīni, barbiturāti utt.).

Stupors - apziņas izslēgšana, ko raksturo koordinētu aizsardzības reakciju saglabāšana, acu atvēršana, reaģējot uz sāpēm, skaņu un citiem stimuliem, neregulārs īslaicīgs minimāls verbāls kontakts - pacients atver acis pēc ārsta pieprasījuma, paceļ roku utt. Pārējā laikā komandas netiek izpildītas. Saglabāti refleksi.

Koma - pilnīga apziņas izslēgšana - tiek sadalīta trīs grādos.

Pirmās pakāpes koma (koma I, mērena koma): nav koordinētu reakciju uz ārējiem stimuliem, tiek saglabātas tāda veida aizsargājošas nesaskaņotas reakcijas (piemēram, motora nemiers, reaģējot uz sāpīgu kairinājumu, kājas izliekums, reaģējot uz pēdas injekciju, utt.). Acis neatveras sāpīgiem kairinājumiem. Tiek saglabātas skolēnu reakcijas uz gaismas un radzenes (radzenes) refleksiem. Rīšana ir apgrūtināta. Klepus reflekss ir samērā saglabājies. Parasti tiek iedarbināti dziļi refleksi.

Otrās pakāpes koma (II koma, dziļa koma) ir raksturīga ar to, ka nav nekādu reakciju uz jebkādiem ārējiem stimuliem, samazinātu muskuļu tonusu vai hormonu ražošanu (periodisks īslaicīgs muskuļu tonusa pieaugums visās vienas puses ekstremitātēs vai ekstremitātēs, izraisot to sasprindzinājumu). Visi refleksi (skolēnu, radzenes, dziļi utt.) Ir strauji samazināti vai vispār nav. Saglabāta spontāna elpošana, kaut arī tā ir traucēta (viļņiem līdzīgs elpas trūkums, tahikona, elpceļi Šyne-Stokes elpošana utt.), Kā arī sirds un asinsvadu sistēmas darbība (tahikardija, asinsspiediena pazemināšanās utt.).

Trešās pakāpes komai (III koma, transcendentāla koma) ir raksturīga mirdiāze, pilnīga arefleksija, muskuļu hipotonija, traucētas dzīvībai svarīgās funkcijas (asinsspiediens ir kritisks vai nav nosakāms; elpošanas traucējumi līdz pat apnojai)..

Veģetatīvais stāvoklis ir patoloģisks stāvoklis, kas rodas pēc ilgstošas ​​komas, to biežāk novēro, atstājot traumatisku komu, vienlaikus saglabājot spontānu elpošanu, saglabājot sirds darbību, sistēmisku asins plūsmu un asinsspiedienu. Uz šī fona tiek izteiktas smadzeņu garozas un subkortikālo-stublāju veidojumu atvienošanās pazīmes..

To raksturo īslaicīgas acīmredzamas nomodāšanās periodu parādīšanās pārmaiņus ar miegu, kuras laikā, pilnībā neesot runai un garīgās aktivitātes pazīmēm, pacients dažreiz spontāni atver acis, bet nefiksē skatienu, paliekot neaktīvs un vienaldzīgs. Iespējams pārsvars pozā, kas raksturīga dekortifikācijai, piramīdālās nepietiekamības pazīmēm, subkortikāliem simptomiem, primitīvām refleksu motora parādībām, jo ​​īpaši, piespiedu satveršanai (satveršanas reflekss), mutes dobuma automātisma simptomiem; haotiskas kustības ir iespējamas, reaģējot uz sāpīgiem kairinājumiem. Veģetatīvā stāvokļa ilgums svārstās no vairākām dienām līdz gadam vai vairāk. Šajā sakarā izšķir īslaicīgus un noturīgus veģetatīvā stāvokļa variantus..

Noturīgu veģetatīvo stāvokli diagnosticē, ja veģetatīvajam stāvoklim raksturīgā klīniskā aina saglabājas vairāk nekā 4 nedēļas. Ar labu vispārēju pacienta aprūpi dzīvībai svarīgās funkcijas var saglabāt vairākus gadus, savukārt pacienta dzīvotspēja pilnībā ir atkarīga no rūpīgas nepārtrauktas aprūpes. Šajā gadījumā pacienti parasti mirst no vienlaicīgām slimībām un komplikācijām. Zema amplitūdas lēni viļņi tiek saglabāti EEG ar noturīgu veģetatīvo stāvokli; EEG daba var būt tuvu bioelektriskajam klusumam. Attēlveidošanas metodes (smadzeņu CT un MRI pētījumi) pacientiem var atklāt izteiktas encefalopātijas pazīmes.

Smadzeņu nāve ir stāvoklis, kad notiek smadzeņu nāve, savukārt ar reanimācijas pasākumu palīdzību mākslīgi tiek uzturētas sirds funkcijas, asinsriti un elpošanas aktivitātes, radot dzīvības izskatu..

Saskaņā ar Krievijas Veselības ministrijas rīkojumu [1] smadzeņu nāvi norāda šādas pazīmes:

Pilnīgs un pastāvīgs samaņas trūkums (koma).

Visu muskuļu atonija.

Reakcijas trūkums uz spēcīgiem sāpīgiem kairinājumiem trīszaru punktu rajonā un visiem citiem refleksiem, kas ir slēgti virs kakla muguras smadzenēm.

Skolēna reakcijas trūkums uz tiešu spilgtu gaismu. Jāzina, ka nav izmantotas zāles, kas paplašina skolēnus. Acu āboli ir nekustīgi.

Radzenes refleksu trūkums.

Oculocephalic refleksu trūkums.

Nav okulo izmeklulāro refleksu.

Trūkst rīkles un trahejas refleksu.

Spontānas elpošanas trūkums.

Komas ārstēšana

Komā esošam pacientam parasti nepieciešama intensīva terapija un bieži reanimācijas pasākumi. Šajā sakarā pacienta ārstēšana jāveic intensīvās terapijas nodaļas apstākļos, kur ir iespējams nodrošināt nepieciešamo pārbaudi, uzraudzību, ārstēšanu un aprūpi..

Intensīvā aprūpe sastāv no pamata dzīvībai svarīgo funkciju korekcijas un uzturēšanas (ārstēšana pēc sindroma). Ārstēšanas laikā tiek izvirzīti šādi mērķi: hipoksijas un smadzeņu edēmas profilakse un ārstēšana; normālas plaušu ventilācijas nodrošināšana (pēc indikācijām - trahejas intubācija vai traheotomija, mehāniskā ventilācija), vispārējās un smadzeņu hemodinamikas uzturēšana, metabolisma uzlabošana; detoksikācija, cīņa pret smadzeņu edēmu, hipertermiju; kompensācija par ūdens un elektrolītu metabolisma pārkāpumiem; CBS atjaunošana un saglabāšana, vajadzības gadījumā veicot anti-šoka pasākumus, apmierinot ķermeņa enerģijas vajadzības; iegurņa orgānu funkciju kontrole, komplikāciju (atelektāzes, plaušu embolijas, plaušu edēmas, pneimonijas) profilakse un ārstēšana, spiediena čūlu profilakse un ārstēšana u.c..

Paralēli reanimācijas pasākumiem tiek veikti pasākumi diagnozes precizēšanai (anamnēzes, klīniskās un laboratoriskās noskaidrošana, kā arī nepieciešamās papildu izmeklēšanas metodes). Balstoties uz iespējamākajām idejām par pamata slimību, kas izraisīja komas attīstību, jāveic etioloģiskā un patoģenētiskā terapija, kuras raksturs var būt atšķirīgs, taču visos gadījumos mērķis ir vienāds - pacienta izņemšana no komas pēc iespējas ātrāk..

Etioloģiskie un patoģenētiski terapeitiskie pasākumi ir atkarīgi no klīnisko un laboratorisko pētījumu rezultātiem. Tie var ietvert insulīna ievadīšanu ketoacidozes gadījumā, atbilstošu antidotu lietošanu, saindēšanās gadījumā plazmaferēzi, ārstēšanu ar lielām B1 vitamīna devām alkohola komā, Wernicke sindromu, naloksona izrakstīšanu narkotiku pārdozēšanas gadījumā, ārstēšanu ar antibiotikām (ar strutojošu meningītu), pretkrampju līdzekļus ( status epilepticus), hemodialīze (ar nieru mazspēju) utt..

Pacientu ar traumatisku smadzeņu ievainojumu izņemšanai no komas, ko papildina epidurālās vai subdurālās hematomas attīstība, dažos gadījumos smadzeņu asiņošana, kā arī ar intrakraniālām neoplazmām, īpaši ar cerebrospināla šķidruma oklūziju, smagu smadzeņu edēmu, smadzeņu audu pārvietošanos un ķīli, neiroķirurģiska iejaukšanās.

Pacienta ārstēšanas laikā komā nepieciešama rūpīga aprūpe, lai saglabātu vitalitāti un novērstu komplikācijas.

Pēc pacienta izņemšanas no komas īpaša uzmanība jāpievērš patoloģisko izpausmju ārstēšanai, kas izraisīja komas attīstību, kā arī (ja nepieciešams) rehabilitācijas pasākumiem.

4. Uzdevums

34 gadus vecā sieviete sūdzas par pulsējošām galvassāpēm frontotemporal-pakauša lokalizācijā, kas biežāk rodas labajā pusē. Pirms galvassāpēm 20-30 minūtes ir vājums kreisajās ekstremitātēs. Tad attīstās cefalalģijas lēkme, ko papildina slikta dūša, vemšana, fotofobija. Uzbrukuma ilgums ir no 4 stundām līdz 2-3 dienām. Galvassāpes satrauc kopš 15 gadu vecuma, tās ilgu laiku notika ne vairāk kā reizi mēnesī, taču pēdējā gada laikā tās ir kļuvušas biežākas līdz 3–6 lēkmēm mēnesī, kas pacientam asociējas ar paaugstinātu fizisko slodzi, nepieciešamību strādāt naktī. Tēvam un brālim ir līdzīgas galvassāpes. Ārpus uzbrukuma pacientam nav neiroloģiskā stāvokļa traucējumu. Smadzeņu magnētiskās rezonanses attēlveidošana neatklāja patoloģiju.

A. Klīniskā diagnoze?

B. Ārstēšana galvassāpju lēkmes laikā?

B. Cefalalģijas lēkmju novēršana?

A. Migrēnas galvassāpes ar auru (iepriekšējs vājums kreisajās ekstremitātēs - hemiparēze).

B. Pretsāpju līdzekļi. NPL. Ergotamīns, diergotamīns, sumatriptāns, naratriptāns, zolmitriptāns.

B. Bez narkotikām. Zāles - beta blokatori - propranolols, nadolo. Antidepresanti - Amitriptilīns, Lerivon, Fluoksetīns. Ca blokatori - nimodipīns. Pretkrampju līdzekļi - karbamazepīns, klonazepāms. Gabapentīns ir pretkrampju līdzeklis. Vasoaktīvie līdzekļi. NPL.